surat peryataan klinik

SURAT PERYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI ATASAN LANGSUNG TEMPAT BEKERJA PENANGGUNG JAWAB KLINIK SWASTA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                          :……………………………………….......................................

Jabatan                        :………………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan tidak keberatan kepada :

            Nama                          :………………………………………………………………..

            Pendidikan                  : ………………………………………………………………

            Jabatan                        : ………………………………………………………………

Untuk menjadi penanggung jawab pada :

            Nama Klinik                 :

            Alamat                        :Jl. ……………………………………………………………

                                                Rt/Rw………………………..Kelurahan…………………

                                                Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………

                                                Kecamatan ………………………………………………

                                                Telepon…………………………………Kode Pos……

Sesuai dengan perundangan yang berlaku, serta sepanjang yang bersangkutan tidak menggangu tugas kedinasannya.

                                                                                                            Hormat Kami,

                                                                                    Kepala :………………………………………

                                                                                    ………………………………………………..

(……………………………………..)